Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории города Орска

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации города Орска
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции"

Форма

Администрация города Орска
Отдел по наружной рекламе управления
по торговле и наружной рекламе

Заявление
на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории города Орска

Заполняется заявителем только в электронном виде

Сведения о заявителе

1.	Полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
2.	Номер ОГРН/ОГРНИП
3.	ИНН/КПП
4.	Юридический адрес/место жительства
5.	Фактический адрес
6.	Телефон/факс
7.	Адрес электронной почты
8.	Сведения о руководителе (Ф.И.О., должность)
9.	Реквизиты банка наименование ИНН БИК, КПП К/С Р/С

Сведения о рекламной конструкции

1.	Тип конструкции
2.	Адрес установки. Дополнительные сведения к адресу
3.	Параметры конструкции: размеры и количество сторон площадь информационных полей сторон, общая площадь
4.	Собственник или иной законный владелец недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция
5.	Сведения об имущественных правах на недвижимое имущество (вид документа, дата, регистрационный номер, кадастровый номер)
6.	Сведения о договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции (стороны договора, номер, дата заключения, срок действия)
7	Представитель заявителя, действующий на основании доверенности (ФИО, срок действия доверенности, контактный телефон)

Прилагаемые копии документов (по перечню пункта 2.6. административного регламента)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, представителя заявителя
2.	Документ, удостоверяющий права (полномочия) представителя заявителя
3.	Подтверждение согласия собственника имущества на присоединение рекламной конструкции
4.	Копия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции (кроме договора с муниципальным учреждением)
5.	Документ, подтверждающий уплату госпошлины
6.	Фотографии места установки рекламной конструкции
7.	Чертеж места установки рекламной конструкции
8.	Технический паспорт рекламной конструкции
9.	Техническое заключение о возможности установки рекламной конструкции (для отдельных типов рекламных конструкций)
10.	Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица, физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
11.	Копия свидетельства о постановке на учет юридического лица, физического лица в качестве индивидуального предпринимателя в налоговом органе
12.	Выписка из ЕГРЮЛ/ЕГРИП
13.	Копии документов, подтверждающих право собственности на недвижимое имущество - место размещения рекламной конструкции

Дата:			Подпись:
						расшифровка подписи
		МП

Примечание

Копии документов, указанные в п.п. 10 - 13, представляются по желанию заявителя.

Документ, указанный в п. 5, представляется, если информация об уплате государственной пошлины отсутствует в Государственной информационной системе о государственных и муниципальных платежах, предусмотренной Федеральным законом от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Копии документов заверяются подписью руководителя и печатью заявителя.