Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации инвалидам (в том числе детям-инвалидам) страховых премий по договору обязательного страхования. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В филиал государственного казенного

учреждения Оренбургской области
"Центр социальной поддержки населения"

по __________________________________

от __________________________________

Дата рождения _______________________

Паспорт: ____________________________

Выдан: _____________________________

Дата: _______________________________

Проживающего(ей) по адресу: _________

____________________________________

Телефон: ____________________________

Заявление
о предоставлении компенсации инвалидам (в том числе детям-инвалидам) страховых премий по договору обязательного страхования

Прошу назначить МСП "Предоставление инвалидам (в том числе детям-инвалидам) компенсации страховых премий по договору обязательного страхования".

Прошу перечислять выплату: ________________________________

(наименование банка, N счета, отделение почтовой связи)

Заявление и документы в количестве ___ шт. приняты "___" __________ 20___ г.

_______________________

(Ф.И.О. специалиста)

N регистрации в журнале ______________

"___" ________________________ 20___ г.

___________________________ (подпись)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

_____________________ серия _______ N _____ выдан __________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________

__________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ___________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ______________________________________

__________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _______________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою# согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются Оператором для обработки: в Оренбургское отделение N 8623 ОАО "Сбербанк России" (461300, г. Оренбург, ул. Володарского, д. 16).

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес министерства социального развития Оренбургской области по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю министерства социального развития Оренбургской области.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Министерство социального развития Оренбургской области обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оказанной мне до этого социальной помощи.

Контактный(ые) телефон(ы) ______________________________________

и почтовый адрес ______________________________________________

Подпись субъекта персональных данных