Приложение N 5. Форма письменного согласия субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

Приложение N 5
к административному регламенту
администрации города Орска по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление единовременной выплаты
в связи с переездом в город Орск приглашенным
врачам-специалистам и компенсации расходов
на оплату найма жилого помещения"

Форма

Письменное согласие
субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

1. Ф.И.О. _________________________________________________________

__________________________________________________________________

1.2. Число, месяц, год и место рождения ______________________________

__________________________________________________________________

1.3. Домашний адрес (адрес регистрации, адрес фактического проживания), номер телефона (домашний и сотовый)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

1.4. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Оператор Управление по социальной политике администрации г. Орска

__________________________________________________________________

3. Цель обработки персональных данных

Да	/	нет	-	для оформления компенсационных выплат приглашенным врачам-специалистам

4. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

__________________________________________________________________

Ф.И.О.

Да	/	нет
			-	дата и место рождения
			-	адрес
			-	сведения об образовании
			-	сведения о дополнительном образовании
			-	паспортные данные
			-	сведения о профессии
			-	информация о наличии имущества
			-	банковские реквизиты
			-	телефон

5. Перечень действий с персональными данными и общее описание, используемых оператором способов обработки персональных данных.

Предоставляю право осуществлять следующие действия с моими персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы автоматизировано и на бумажных носителях.

6. Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до истечения пяти лет с даты заключения трудового договора либо до даты заключения сделки (расторжения договора найма жилого помещения).

В случае изменения моих персональных данных в течение срока действия трудового договора, обязуюсь проинформировать об этом управление социальной политики администрации г. Орска в течение 10 дней.

Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

7. Срок или условие прекращения обработки персональных данных на период работы и в течение 75 лет после увольнения.

(подпись)		(расшифровка подписи)
"___" _____________ 20___ г.