Приложение N 4. Форма заявления приглашенного врача-специалиста на компенсацию расходов на оплату найма жилого помещения

Приложение N 4
к административному регламенту
администрации города Орска по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление единовременной выплаты
в связи с переездом в город Орск приглашенным
врачам-специалистам и компенсации расходов
на оплату найма жилого помещения"

Форма

Начальнику УСП администрации г. Орска

____________________________________

от __________________________________

____________________________________,

проживающего (ей) по адресу:

____________________________________

____________________________________,

тел. _________________________________

Заявление

Прошу оплатить расходы, связанные с наймом жилого помещения,

в размере _____________ (___________________________________________).

Документы, подтверждающие произведенные мною расходы, прилагаются.

Дата:

Подпись: