Приложение N 3. Акт первичного обследования условий жизни несовершеннолетнего и (или) семьи

Приложение N 3
к порядку взаимодействия органов
и учреждений системы профилактики
безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних при осуществлении
индивидуальной профилактической работы
с несовершеннолетними и (или) семьями,
находящимися в социально опасном положении

Акт
первичного обследования условий жизни несовершеннолетнего и (или) семьи
___________________________________________________
от "___" ______________ 20___ года

Комиссия в составе:

__________________________________________________________________

провела обследование условий жизни несовершеннолетнего и (или) семьи и установила следующее:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Адрес, номер телефона (несовершеннолетнего, родителей (законных представителей)):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Ф.И.О., год рождения

родителей: ________________________________________________________

законных представителей: ___________________________________________.

Место работы, профессия, род занятий, размер заработной платы:

родителей: ________________________________________________________;

законных представителей: ___________________________________________.

Сведения о несовершеннолетних (Ф.И.О., год рождения, занятость):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Сведения о других членах семьи (проживающих совместно или участвующих в воспитании несовершеннолетних, указать формы и степень участия):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Состояние здоровья членов семьи (состоят на учете в диспансерах, имеют хронические заболевания, инвалидность и другое):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Условия проживания и самообеспечения семьи (указать размер жилой площади, собственника жилья; наличие прописки у обоих родителей (законных представителей), несовершеннолетних; наличие коммунальных удобств, состояние жилья; наличие подсобного хозяйства, земельного участка, его использование; наличие у несовершеннолетнего отдельной комнаты (выделено место в комнате с другими членами семьи, не имеет закрепленного личного места); наличие индивидуального спального места (имеет общее спальное место с другими членами семьи), постельных принадлежностей, одежды по сезону (состояние и условия хранения детских вещей); наличие места для занятий и игр, личных вещей, книг, школьных принадлежностей, игрушек, запаса продуктов питания, готовой пищи, соответствующей возрасту несовершеннолетнего):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Социально-психологический климат в семье (высокая степень благоприятности, средняя степень благоприятности, низкая степень благоприятности, начальная неблагоприятность, средняя неблагоприятность, высокая неблагоприятность):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Признаки неблагополучия: ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Заключение (излагаются предложения по работе с несовершеннолетним и (или) семьей:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Члены комиссии:

______________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

______________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

______________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)