Приложение N 2. Заявление о подготовке документации по планировке территории

Приложение N 2
к административному регламенту
администрации города Орска
по предоставлению муниципальной
услуги "Подготовка документации
планировке территории"

Форма N 1

Главе города Орска

____________________________

Заявитель

________________________________________________________________

(Ф.И.О, паспортные данные физического лица или полное наименование

________________________________________________________________

организации - для юридических лиц, почтовый индекс и адрес, телефон, факс,

________________________________________________________________

адрес электронной почты, Интернет-сайт)

________________________________________________________________

Заявление
о подготовке документации по планировке территории

________________________________________________________________

(указывается квартал, микрорайон, города либо ориентировочные границы территории для установления в дальнейшем границ проектирования)

в виде __________________________________________________________

(указывается состав документации: в полном объеме (проект планировки, проект межевания, ГПЗУ), либо в составе проекта межевания)

При этом прилагаю следующие копии документов:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

________________________________________________________________

(должность) (подпись) (Фамилия, И.О.)

М.П.

"___" ___________ 20___ г.

Копии документов, приложенные к настоящему заявлению приняты:

Организация, должность, Ф.И.О. ___________________________________

________________________________________________________________

Дата __________________________ подпись _________________________