Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

Приложение N 1
к Административному регламенту

	В филиал государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения" в городе _____________________ (районе)
	от __________________________ ____________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) ____________________________, (документ, удостоверяющий личность) серия _____, номер __________, ____________________________ (кем и когда выдан) проживающего(ей) по адресу: ____________________________ ____________________________, тел. ________________________.

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка
в возрасте от 3 до 7 лет включительно

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная выплата) на следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1.
2.
3.
4.
5.

1. Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства*	Сведения документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Дата и место рождения, гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1.*		ХXX-XXX-XXX XX
2.
3.
4.
5.
6.
7.

*Примечание: в пункте 1 указываются сведения о заявителе; в графе "Степень родства" указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

2. Сведения об иных доходах, не предусмотренных Перечнем документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячной денежной выплаты:

2.1. Сведения о доходах (Ф.И.О. лица, чьи доходы указываются)

____________________________________________________________

N п/п	Наименование дохода	Сумма дохода (руб.)	Период, за который представляются сведения (за последние 12 календарных месяцев, предшествующих 6 календарным месяцам перед месяцем подачи заявления)
1.			с ______________________________ по _____________________________

2.2. Сведения о доходах (Ф.И.О. лица, чьи доходы указываются)

____________________________________________________________

N п/п	Наименование дохода	Сумма дохода (руб.)	Период, за который представляются сведения (за последние 12 календарных месяцев, предшествующих 6 календарным месяцам перед месяцем подачи заявления)
1.			с ______________________________ по _____________________________

2.3. Сведения о доходах (Ф.И.О. лица, чьи доходы указываются)

____________________________________________________________

N п/п	Наименование дохода	Сумма дохода (руб.)	Период, за который представляются сведения (за последние 12 календарных месяцев, предшествующих 6 календарным месяцам перед месяцем подачи заявления)
1.			с ______________________________ по _____________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден)

_______________________ ___________________

(указать - предупреждена) (подпись заявителя)

Ежемесячную денежную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
Номер счета

________________________ 20___ г.

_______________________ (ф.и.о заявителя)

__________________________________ (подпись заявителя)

1. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

2. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате

;

e-mail ________________________________ (если имеется);

дата окончания срока действия - ___.___._____________

3. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС

(отметьте только один вариант)

ДА НЕТ

ЗАЯВИТЕЛЬ
		(подпись заявителя)		(фамилия инициалы)
Документы принял:
"___" ___________ ____ г.
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

__________________________________________

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________

(когда и кем)

Проживающий(ая) по адресу ______________________________________

_______________________________