Приложение N 4. Сведения о заявителе (для признания гражданина нуждающимся в срочных социальных услугах)

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 16 декабря 2017 г. - Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 15 декабря 2017 г. N 638

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к перечню сведений и документов,
необходимых для признания
гражданина нуждающимся в
социальном обслуживании,
пересмотра индивидуальной
программы предоставления
социальных услуг

(с изменениями от 15 декабря 2017 г.)

Сведения о заявителе
(для признания гражданина нуждающимся в срочных социальных услугах)

1. Ф.И.О. заявителя ________________________________________

(полностью)

2. Место жительства (пребывания) ____________________________

__________________________________________________________

3. Дата рождения __________________________________________

4. Паспортные данные _____________________________________

(серия, N, дата выдачи, кем выдан)

__________________________________________________________

5. Категория ______________________________________________

6. Группа инвалидности (при наличии) ________________________

7. Место работы (учебы) ____________________________________

8. Семейное положение ____________________________________

(замужем (женат), разведен, одинокий, одиноко проживающий и т.д.)

9. Условия проживания заявителя

__________________________________________________________

(квартира, дом или комната (вид собственности, Ф.И.О. собственника,

__________________________________________________________

общая площадь помещения, количество комнат), со всеми

__________________________________________________________

удобствами, с частичными удобствами или без удобств, наличие

__________________________________________________________

коммунально-бытовых удобств (газ, водопровод, канализация, отопление и др.))

10. Совместное проживание:

Степень родства или иное	Ф.И.О. (полностью)	Телефон	Место работы, учебы	Примечание

11. Сведения о доходах заявителя и членов семьи заявителя (при наличии)

__________________________________________________________

12. Причина обращения

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

13. Иные сведения

__________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных": ___________________________.

____________________ (подпись)

_____________________________________________ (Ф.И.О. заявителя или законного представителя)

Дата предоставления сведений ________________