Приложение N 1. Заключение о нуждаемости в социальном обслуживании

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 16 декабря 2017 г. - Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 15 декабря 2017 г. N 638

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к перечню сведений и документов,
необходимых для признания
гражданина нуждающимся в
социальном обслуживании,
пересмотра индивидуальной
программы предоставления
социальных услуг

(с изменениями от 15 декабря 2017 г.)

________________________________________________

(наименование медицинской организации)

Заключение
о нуждаемости в социальном обслуживании

Фамилия ______________________ Имя ______________________

Отчество ______________________ Дата рождения _____________

Адрес места жительства: область ____________________________

район ____________________________________________________

населенный пункт ___________________, улица ________________,

дом ____, корпус ____, квартира ____

Группа инвалидности _______________________________________

Основной диагноз _________________________________________

Сопутствующие заболевания ________________________________

__________________________________________________________

Заключение медицинской организации о состоянии здоровья
(о наличии/отсутствии утраты осуществлять самообслуживание):

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Лицо, уполномоченное на подписание заключения
(должность лица, подпись)			(расшифровка подписи)
М.П.
	(дата выдачи заключения)		(контактный телефон)

________________________________

Постановление Правительства Оренбургской области от 30.10.2014 N 823-п "Об утверждении регламента межведомственного взаимодействия органов исполнительной власти Оренбургской области в сфере социального обслуживания"