Приложение N 5. Медицинская карта гражданина (инвалида, престарелого), оформляющегося в дом-интернат

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 16 декабря 2017 г. - Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 15 декабря 2017 г. N 638

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к перечню сведений и документов,
необходимых для признания
гражданина нуждающимся в
социальном обслуживании,
пересмотра индивидуальной
программы предоставления
социальных услуг

(с изменениями от 15 декабря 2017 г.)

Медицинская карта
гражданина (инвалида, престарелого), оформляющегося в дом-интернат

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________

Год рождения _____________________________________________

Домашний адрес __________________________________________

__________________________________________________________

Заключения врачей-специалистов, заверенные личными печатями врачей: (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях)

Терапевт __________________________________________________

__________________________________________________________

Фтизиатр __________________________________________________

__________________________________________________________

(для лиц, не стоящих на учете, прикладывается флюорограмма с описанием, для имеющих тубизменения - заключение ЦВКК облтубдиспансера и рентгенархив)

Хирург ____________________________________________________

__________________________________________________________

Дерматовенеролог _________________________________________

__________________________________________________________

Окулист ___________________________________________________

__________________________________________________________

Онколог ___________________________________________________

__________________________________________________________

Стоматолог ________________________________________________

__________________________________________________________

Гинеколог (для женщин) _____________________________________

__________________________________________________________

Нарколог __________________________________________________

__________________________________________________________

(наличие или отсутствие у направляемого наркомании или хр. алкоголизма)

Психиатр __________________________________________________

__________________________________________________________

(отразить отсутствие психического расстройства, а при его наличии - отсутствие оснований для лишения дееспособности, или подтвердить лишение дееспособности решением суда)

Заключение КЭК N _________ от _____________ 20_____ г.

Основной диагноз: _________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Нуждаемость в индивидуальном уходе _______________________

__________________________________________________________

Предлагаемый профиль дома-интерната _______________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(для престарелых и инвалидов, психоневрологический, специальный, детский для умственно отсталых детей)

М.П.	Подписи: _______________ _______________ _______________

Примечание:

Результаты лабораторных исследований прилагаются со штампом лаборатории, проводившей анализ:

- общий анализ крови (действителен 2 мес.);

- общий анализ мочи (действителен 2 мес.);

- анализ крови на сахар (действителен 2 мес.);

- анализ крови на СПИД (действителен 2 мес.);

- анализ крови и гепатиты (ВГС и НВ) (действителен 1 год);

- анализ крови на сифилис (действителен 2 мес.);

- посев из зева на дифтерию (действителен 2 недели).

После получения путевки, до поступления в интернат проводятся:

- посев из зева на дифтерию (действителен 2 недели).

- анализы кала на дизгруппу и сальмонеллез (действительны 2 недели);

- анализ кала на яйца глист (действителен 2 недели);

- справка об эпидокружении (выдается ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии", действительна 3 дня).