Приложение N 8. Заявление о пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг

Информация об изменениях:

Приложение 8 изменено с 1 сентября 2018 г. - Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 30 августа 2018 г. N 450

См. предыдущую редакцию

Приложение N 8
к перечню сведений и документов,
необходимых для признания
гражданина нуждающимся в
социальном обслуживании,
пересмотра индивидуальной
программы предоставления
социальных услуг

(с изменениями от 30 августа 2018 г.)

__________________________________________________

(наименование органа, в который предоставляется заявление)

от _______________________________________________,

(фамилия, имя. отчество (при наличии) гражданина)

__________________________________________________

(дата рождения гражданина)

__________________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________

(гражданство, сведения о месте

проживания (пребывания) на территории РФ)

__________________________________________________

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

от ________________________________________________

(Ф.И.О (при наличии) представителя, наименование

государственного органа, органа местного

самоуправления, общественного объединения,

представляющих интересы гражданина)

__________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя, реквизиты документа, подтверждающего

личность представителя, адрес нахождения

государственного органа, органа местного

самоуправления, общественного объединения)

Заявление
о пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг

Прошу пересмотреть индивидуальную программу предоставления социальных услуг в форме (формах) социального обслуживания

__________________________________________________________

по истечении срока действия ИППСУ или при изменении потребности (нужное подчеркнуть).

Услуги предоставляются поставщиком социальных услуг

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах _____________________________

__________________________________________________________.

(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)

и (или) социальном сопровождении ___________________________

__________________________________________________________

(указываются виды сопровождения)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(указываются обстоятельства, ухудшающие условия жизни)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" ________________ _____ г. (дата)
	(подпись)		(расшифровка подписи)

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг:

_________________________.

(согласен, не согласен)