Приложение N 1. Заявление о предоставлении сертификата на отдых детей в оздоровительных сменах, сменах отдыха досуга организаций отдыха детей их оздоровления, детских лагерях палаточного типа

Приложение N 1
к порядку предоставления родителям или
иным законным представителям сертификата
на отдых и (или) оздоровление детей
в целях реализации их права на оплату
полной или частичной стоимости услуг
(путевки), оказываемых организациями,
расположенными на территории
Оренбургской области, включенными
в региональный реестр организаций отдыха
детей и их оздоровления, и компенсации
расходов за самостоятельно приобретенные
путевки в организации отдыха детей
и их оздоровления, расположенные
на территории Российской Федерации

В _________________________________ ___________________________________ (наименование комплексного центра социального обслуживания населения по месту жительства ребенка) от ________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) ___________________________________, (адрес фактического проживания) ___________________________________, (адрес регистрации по месту жительства, контактный телефон) ___________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность) серия ___________ N ________________, выдан _____________________________

Заявление
о предоставлении сертификата на отдых детей в оздоровительных сменах, сменах отдыха досуга организаций отдыха детей их оздоровления, детских лагерях палаточного типа

Прошу предоставить сертификат на отдых ребенка

_______________________________________________________________,

(категория, родственные отношения, фамилия, имя, отчество ребенка)

_____________ года рождения, проживающего по адресу:

_______________________________________________________________,

свидетельство о рождении (паспорт): серия ____ N __________________,

выданное (выданный) ____________________________________________.

Предполагаемый период отдыха ребенка: __________________________.

С порядком предоставления и использования сертификата на отдых и (или) оздоровление ребенка ознакомлен(а).

Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Подтверждаю согласие на обработку представленных персональных данных и разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или без использования таковых в целях оказания мер социальной поддержки.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"___" _________ 20___ г.

______________________ (подпись заявителя)