Часть I

I. В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

* изменением наименования юридического лица;

* изменением адреса места нахождения юридического лица;

* изменением адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности (при фактически неизменном месте осуществления деятельности);

* изменением вида деятельности, перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения.

*) Нужное отметить и подчеркнуть

N п/п	Наименование	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	2	3
1.	Организационно-правовая форма юридического лица
2.	Полное наименование юридического лица. Наименование иностранного юридического лица (филиала)
3.	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
4.	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5.	Адрес места нахождения юридического лица
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: ____________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе	Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _____________________
11.	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, которые изменились (с указанием (при наличии) почтового индекса, области, города, населенного пункта, улицы, номера здания, литеры, номера корпуса, строения или сооружения)	Адрес осуществления деятельности (по лицензии):	Адрес осуществления деятельности (после изменения):
12.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса (адресов) места осуществления деятельности	Выдан: __________________________ (наименование органа, принявшего решение) Дата и номер документа: ___________ Кадастровый (условный) номер объекта: __________________________________
13.	Виды деятельности, перечень работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения, с указанием адреса (адресов) места осуществления деятельности