Приложение. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение N ___
к части II заявления о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

___________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

___________________________________________________________________

(адрес места осуществления деятельности)

N	Виды работ (услуг)	Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) (с указанием модели)	N государственной регистрации (по регистрационному удостоверению)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)
"___" ___________ 20___ г.
			(подпись) М.П.