Приложение N 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 3
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 17 февраля 2021 г. N 2

Входящий номер: _____________ от _______________ (заполняется лицензирующим органом) Регистрационный номер: __________ от ____________ (заполняется лицензирующим органом)
	В министерство здравоохранения Оренбургской области

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Соискатель лицензии

1.	Организационно-правовая форма
2.	Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (при наличии) отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
4.	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5.	Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего регистрацию или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ____________________
10.**	Для иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в установленном порядке.
10.1	Наименование иностранного юридического лица
10.2	Наименование филиала иностранного юридического лица
10.3	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица	Номер записи аккредитации: ________ Дата аккредитации _________________
10.4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.5	Код причины постановки на учет (КПП)
11.	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии (с указанием при наличии: почтового индекса, области, города, населённого пункта, улицы, номера здания, литеры, номера корпуса, строения или сооружения). Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	Приложение к заявлению
12	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций).	Выдан: __________________________: (наименование органа, выдавшего документ) Кадастровый (условный) номер: _____ __________________________________ При наличии зарегистрированного договора в Росреестре: Дата заключения: ___________________ Кадастровый (условный) номер объекта: ___________________________________
13.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _____________________ N ________________________________
14.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _____________________ N _______________________________
15.	Контактный телефон заявителя	Телефон:
16.	Адрес электронной почты (при наличии)	Адрес электронной почты:
17	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Телефон: Адрес электронной почты:
18.	Способ получения уведомления о предоставлении (отказе в предоставлении) лицензии	Выбрать способ получения: * На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа
19.	Получение выписки из единого реестра лицензий или копии акта о принятом решении (при необходимости) Выписка на бумажном носителе предоставляется за плату.	Выбрать форму получения: <*> выписка из реестра лицензий <*> копия акта о принятом решении Выбрать способ получения: <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

<*> Нужное указать

<**> Пункт 10 для иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера.

Руководитель: __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование должности руководителя юридического лица или его представителя/ фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя/индивидуальный предприниматель
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П. (при наличии) "___" ___________ 20___ г.