Приложение N 14. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Приложение N 14
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 17 февраля 2021 г. N 2

Входящий номер: _____________ от _______________ (заполняется лицензирующим органом)
	В министерство здравоохранения Оренбургской области

Заявление
о прекращении фармацевтической деятельности

Регистрационный N _________________ лицензии от "___" ________ 20___ г.,

предоставленной __________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.	Для юридического лица: организационно-правовая форма и полное наименование; для индивидуального предпринимателя: фамилия, имя, отчество и данные документа, удостоверяющего личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса), адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего регистрацию или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (юридического лица, индивидуального предпринимателя)
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________
9.	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
10.	Контактный номер телефон
11.	Адрес электронной почты (при наличии)
12.	Способ получения лицензиатом уведомления о прекращении	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

<*> Нужное указать

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)
"___" ___________ 20___ г.	М.П.
			(Подпись)

__________________________________________

Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявления о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"