Часть II

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (намерением лицензиата прекратить деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренным лицензией);

* намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (намерением лицензиата прекратить деятельность по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и предусмотренных лицензией);

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом (намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией);

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные лицензией).

*) Нужное отметить и подчеркнуть

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов таблицы приводится в соответствии с источником

N п/п	Наименование	Сведения о лицензиате
1	2	3
1.	Организационно-правовая форма юридического лица
2.	Полное наименование юридического лица
3.	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
4.	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5.	Адрес места нахождения юридического лица
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
10.**	Для иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в установленном порядке.
10.1.	Наименование иностранного юридического лица
10.2	Наименование филиала иностранного юридического лица
10.3	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица	Номер записи аккредитации: ____________ Дата аккредитации _____________________
10.4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.5	Код причины постановки на учет (КПП)
11.	*в связи с изменением адреса (адресов) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (намерением лицензиата прекратить деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренными лицензией)
11.1	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которому (которым) лицензиат прекращает деятельность, с указанием даты фактического прекращения	Адрес (согласно лицензии): _________________________________ Дата фактического прекращения деятельности: _________________________________
12.	*в связи с намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (намерением лицензиата прекратить деятельность по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и предусмотренных лицензией)
12.1.	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат намерен прекратить (с указанием адреса (адресов) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и даты фактического прекращения)	Адрес (согласно лицензии): __________________________________ Перечень прекращаемых работ (услуг): __________________________________ Дата фактического прекращения деятельности: __________________________________
13.	*в связи с изменением адреса (адресов) мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом (намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу (адресам), не предусмотренными лицензией):
13.1	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций).	Орган, выдавший лицензию: Номер лицензии: Дата выдачи:
113.2	Адрес (адреса), по которому лицензиат намерен осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (с перечнем работ и услуг, которые лицензиат намерен выполнять).	Приложение к заявлению
13.3	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций).	Орган, выдавший документ: __________________________________ Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется) __________________________________ Дата государственной регистрации права __________________________________ При наличии зарегистрированного договора в Росреестре: Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется) __________________________________ Дата заключения ___________________
13.4	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых лицензиат намерен осуществлять деятельность, установленным требованиям.	Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _____________________ N заключения: ____________________
13.5	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _____________________ N ________________________________
14.	*в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные лицензией)
14.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием (при наличии) почтового индекса, области, города, населенного пункта, улицы, номера здания, литеры, номера корпуса, строения или сооружения)	Приложение к заявлению
***
Контактный номер телефон
Адрес электронной почты (при наличии)
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)		Телефон: Адрес электронной почты:
Способ получения уведомления о переоформлении (отказе в переоформлении) лицензии		Выбрать способ получения: * на бумажном носителе лично * на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * в форме электронного документа
Получение выписки из единого реестра лицензий или копии акта о принятом решении (при необходимости) Выписка на бумажном носителе предоставляется за плату.		Выбрать форму получения: <*> выписка из реестра лицензий <*> копия акта о принятом решении Выбрать способ получения: <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

<*> Нужное отметить.

<**> Пункт 10 для иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера.

<***> Заполнять для I и II части заявления.