Приложение. Сведения об адресе (адресах) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием работ (услуг). Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

Сведения об адресе (адресах) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием работ (услуг). Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	Аптека готовых лекарственных форм (адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности) * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов (адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности) * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * хранение лекарственных средств для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных средств для медицинского применения
	Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов (адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности) * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * хранение лекарственных средств для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных средств для медицинского применения
	Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов (адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности) * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * хранение лекарственных средств для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных средств для медицинского применения
	Аптечный пункт (адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности) * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптечный киоск (адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности) * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	Амбулатория * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	Фельдшерский пункт * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	Фельдшерско-акушерский пункт * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

*) Нужное выбрать.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя/индивидуальный предприниматель
	(инициалы, фамилия)		(подпись)
М.П. (при наличии) "___" ___________ 20___ г.