Приложение N 5. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для юридического лица)

Приложение N 5
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 17 февраля 2021 г. N 2

Входящий номер: _____________ от _______________ (заполняется лицензирующим органом) Регистрационный номер: __________ от ____________ (заполняется лицензирующим органом)
	В министерство здравоохранения Оренбургской области

Заявление
(для юридического лица)
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Соискатель лицензии

N п/п	Наименование	Сведения о соискателе лицензии
1	2	3
1.	Организационно-правовая форма юридического лица
2.	Полное наименование юридического лица
3.	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
4.	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5.	Адрес места нахождения юридического лица
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _____________________
10.**	Для иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в установленном порядке.
10.1	Наименование иностранного юридического лица
10.2	Наименование филиала иностранного юридического лица
10.3	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица	Номер записи аккредитации: _________________________________ Дата аккредитации ________________
10.4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.5	Код причины постановки на учет (КПП)
11.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций).	Орган, выдавший лицензию: Номер лицензии: _________________ Дата выдачи: _____________________
12.	Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с перечнем работ и услуг, которые соискатель лицензии намерен выполнять.	Приложение к заявлению
13.	Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций).	Орган, выдавший документ: ________ _________________________________ Кадастровый (условный) номер объекта: __________________________________ Дата государственной регистрации права __________________________________ При наличии зарегистрированного договора в Росреестре: Кадастровый (условный) номер объекта: __________________________________ Дата заключения ___________________
14.	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых соискатель лицензии намерен осуществлять деятельность, установленным требованиям.	Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ______________________ N заключения: _____________________
15.	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации.	Выдан: ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _______________________ N заключения: ______________________
16.	Контактный телефон	Телефон:
17.	Адрес электронной почты (при наличии)	Адрес электронной почты:
18.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Телефон: Адрес электронной почты:
19.	Способ получения уведомления о предоставлении (отказе в предоставлении) лицензии	Выбрать способ получения: * на бумажном носителе лично * на бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * в форме электронного документа
20.	Получение выписки из единого реестра лицензий или копии акта о принятом решении (при необходимости) Выписка на бумажном носителе предоставляется за плату.	Выбрать форму получения: <*> выписка из реестра лицензий <*> копия акта о принятом решении Выбрать способ получения: <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

<*> Нужное отметить и подчеркнуть

<**> Пункт 10 для иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера.

Руководитель юридического лица

__________________________________________________________________

(указать Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"___" ___________ 20___ г.
		(подпись руководителя юридического лица или уполномоченного лица)
		М.П.