Приложение N 15. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 15
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 17 февраля 2021 г. N 2

Входящий номер: _____________ от _______________ (заполняется лицензирующим органом)
	В министерство здравоохранения Оренбургской области

Заявление
о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

регистрационный N _________________ лицензии от "___" ________ 20___ г.,

предоставленной __________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

N п/п	Наименование	Сведения о лицензиате
1	2	3
1.	Организационно-правовая форма юридического лица
2.	Полное наименование юридического лица
3.	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
4.	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5.	Адрес места нахождения юридического лица
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (юридического лица)
9.	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _____________________
10.	Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	"___" ______________________ 20___ г.
11.	Контактный номер телефон, номер факса (при наличии)
12.	Адрес электронной почты (при наличии)
13.	Способ получения лицензиатом уведомления о прекращении	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

ГАРАНТ:

Расшифровка сноски <*> в источнике отсутствует. Имеется в виду "<*> Нужное указать"

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица

__________________________________________________________________

(указать Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности

__________________________________________________________________,

(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия этого лица)

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" _________________ 20___ г.

______________________________

(подпись руководителя юридического лица или уполномоченного лица)

М.П.