Приложение 25. Заявление на перечисление денежной премии

Приложение 25
к Положению о порядке
проведения областного конкурса
в агропромышленном комплексе
Оренбургской области

Заявление
на перечисление денежной премии

__________________________________________________________________

(наименование победителя конкурса)

__________________________________________________________________

(ИНН, КПП, юридический адрес)

просит перечислить денежную премию в соответствии с приказом министерства сельского хозяйства, торговли, пищевой и перерабатывающей промышленности Оренбургской области от _______________ года N _____________ "О порядке проведения ежегодных областных конкурсов в агропромышленном комплексе".

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

ИНН _______________, расчетный счет _______________________________,

наименование банка _______________________________________________,

БИК _______________, корреспондентский счет _______________________.

С условиями перечисления денежной премии согласен.

Достоверность прилагаемых к заявлению документов подтверждаю.

Наименование должности, инициалы, фамилия, номер телефона/факса лица ответственного за подготовку настоящего заявления и прилагаемых к нему документов:

__________________________________________________________________

На публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о победителе конкурса согласен.

Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (для победителей конкурса - граждан).

Наименование должности руководителя (индивидуальный предприниматель), уполномоченного лица
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П. (при наличии) "___" _____________________ 20___ г.