Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате ежемесячной материальной помощи родителям и вдовам военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел, федеральной службы безопасности, государственной противопожарной службы и уголовно-исполнительной системы, погибших при исполнении служебных обязанностей в мирное время

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заявление
о назначении и выплате ежемесячной материальной помощи родителям и вдовам военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел, федеральной службы безопасности, государственной противопожарной службы и уголовно-исполнительной системы, погибших при исполнении служебных обязанностей в мирное время

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

тел.: __________, проживающий(ая) по адресу: ________________________

__________________________________________________________________

паспорт	Серия, номер		Дата рождения
	Дата выдачи		Дата регистрации по месту жительства
	Кем выдан

прошу назначить ежемесячную материальную помощь как

__________________________________________________________________

(родственная связь)

военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел, федеральной службы безопасности, государственной противопожарной службы и уголовно-исполнительной системы, погибшего при исполнении служебных обязанностей в мирное время.

Также на материальную помощь могут претендовать члены семьи:

__________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества, даты их рождения и места проживания - почтовый адрес)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Способ получения материальной помощи:

1. Почтовое отделение ______________________________________________.

2. Отделение Сбербанка филиал N ____________________________________

счет ______________________________________________________________

Для назначения и выплаты ежемесячной материальной помощи представляю следующие документы:

N п\п	Наименование документа	Количество
1.
2.
3.
4.

Обязуюсь в месячный срок, извещать о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты надбавки (о перемене места жительства, о прекращении обучения по очной форме, смена счета, ФИО и др. обстоятельств, влияющих на выплату).

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

"___" ____________ 20___ г.

________________________ (подпись)

(________________________) (расшифровка фамилии)

________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление с документами гр. _____________________________________

принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан за N ____________

"___" ____________ 20___ г. (дата)

________________________ (подпись специалиста)

________________________ (фамилия специалиста)

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

____________ серия ____________ N ____________ выдан ______________

(вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________

__________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ___________________________

__________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ______________________________________

__________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,