Приложение 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Выдача акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемых с привлечением средств материнского капитала"

Приложение 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 20 февраля 2014 г. N 278-п

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги "Выдача акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемых с привлечением средств материнского капитала"

	Начальнику ДГиЗО администрации города Оренбурга А.П. Трубину
	от
	(Ф.И.О. заявителя полностью)
	(номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
	По доверенности
	(Ф.И.О. доверенного лица, номер, дата доверенности, Ф.И.О. нотариуса, выдавшего доверенность)
	(адрес фактического места жительства заявителя)
	Контактный телефон _________________

Заявление

Прошу провести освидетельствование проведения основных работ по строительству объекта индивидуального жилищного строительства (монтаж фундамента, возведение стен и кровли) или проведение работ по реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства, в результате которых общая площадь жилого помещения (жилых помещений) реконструированного объекта увеличивается не менее чем на учетную норму площади жилого помещения, устанавливаемую в соответствии с жилищным законодательством Российской Федерации.

Объект капитального строительства (объект индивидуального жилищного строительства)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

___________________________________________________________________

(наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли или проведение работ по реконструкции)

Сведения о застройщике или заказчике (представителе застройщика или заказчика) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные, место проживания)

Сведения о выданном разрешении на строительство _____________________

___________________________________________________________________

(номер, дата выдачи разрешения, наименования органа, выдавшего разрешение)

Приложение:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

"___"_______________ 20___ г.

_______________ (подпись)

Согласно п. 2 ст. 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" заявитель вправе представить документы и информацию в органы, предоставляющие государственные услуги, и органы, предоставляющие муниципальные услуги, по собственной инициативе:

- кадастровый паспорт земельного участка;

- выписку из ЕГРП на недвижимое имущество и сделок с ним (на объект недвижимости и земельный участок);

- выписку из ЕГРЮЛ.

Даю согласие на обработку своих персональных данных. Представленные мною персональные данные вносятся и хранятся в автоматизированной информационной системе "Имущество", а также на твердом носителе (исходящем документе - распоряжении департамента градостроительства и земельных отношений администрации города Оренбурга) постоянно в соответствии с действующим законодательством.*

Подпись _______________

Дата "___"_______________ 20___ г.

_______________________________________

* В случае недееспособности заявителя согласие на обработку его персональных данных дает в письменной форме законный представитель заявителя.

Заместитель главы администрации города по городскому хозяйству

С.А. Николаев