Приложение N 2. Список граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации, на получении единовременной материальной помощи

Приложение N 2
к инструкции по перечню,
содержанию, правилам оформления
документов, обосновывающих размер
запрашиваемых из резервного фонда
ЧС средств, учету и отчетности
об использовании выделенных средств

Утверждаю

Руководитель ___________________________

(администрации муниципального образования)

_______________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Список
граждан на получение единовременной материальной помощи, пострадавших в результате
_______________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
_______________________________________________________________
(область, город, район, поселок, село)

N п/п	Фамилия, имя, отчество пострадавшего	Адрес местожительства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Оказанная помощь (тыс. рублей)				Требуемая помощь из резервного фонда ЧС области (тыс. рублей)
				из местного бюджета	за счет средств предприятий и организаций	страховые возмещения	из других источников
1	2	3	4	5	6		7	8

Заместитель руководителя администрации муниципального образования - председатель КЧС		Руководитель органа управления по делам ГОЧС		Руководитель отдела (отделения) УФМС по Оренбургской области
(город, район)		(город, район)		(город, район)
(подпись, Ф.И.О., дата)		(подпись, Ф.И.О., дата)		(подпись, Ф.И.О., дата)
М.П.		М.П.