Приложение 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Подготовка градостроительного заключения о функциональном назначении земельного участка"

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Оренбурга от 11 июня 2014 г. N 1273-п настоящее приложение дополнено приложением 4, вступающим в силу после официального опубликования названного постановления

Приложение 4
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 3 марта 2014 г. N 384-п

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги

"Подготовка градостроительного заключения

о функциональном назначении

земельного участка"

Начальнику департамента и

градостроительства администрации

города Оренбурга

А.П. Трубину

Заявление
о подготовке градостроительного заключения о функциональном назначении земельного участка

От
	(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу:
паспорт:				N					выдан
		серия				номер				(кем, когда)
организационно-правовая форма, полное наименование и адрес места нахождения, реквизиты регистрационных документов (для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц):
(свидетельство о государственной регистрации, номер, дата выдачи; ИНН, ОГРН)
Действующего(ей) от имени
на основании
			реквизиты документа, удостоверяющего полномочия, дата выдачи, номер
контактный телефон:
Прошу выдать градостроительное заключение о функциональном назначении земельного участка с кадастровым номером N ________________
площадью (под застройку (застроенного)
капитальными объектами) по адресу:
								(адрес и описание местоположения земельного участка)
В границах земельного участка расположены (отсутствуют) объекты капитального строительства.
(ненужное зачеркнуть)
Перечень объектов приводится на дату составления заявления: (указывается назначение объекта, инвентаризационный или кадастровый номер, этажность, площадь, литера объекта указывается при наличии, год постройки)
1.
2.
3.
...
Сведения о правоустанавливающих документах на объекты капитального строительства*:
(реквизиты документа, дата, номер, кем выдан)
1.
2.
3.
...
Расположение земельного участка и объектов капитального строительства на нем отражено:

___________________________________

* заполняется при наличии сведений.

"Даю согласие оператору персональных данных - МБУ "Городской центр градостроительства" на обработку моих персональных данных с целью оказания предоставляемых услуг.

Предусматривается смешанная обработка моих персональных данных - как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей полученной информации по локальной вычислительной сети МБУ "ГЦГ", без использования сети общего пользования Интернет. Согласие действует на период сроком 10 лет."

Дата

Первый заместитель главы администрации города Оренбурга

Д.Г. Зеленцов