Приложение N 4. Заявление о выплате единовременной материальной помощи

Приложение N 4
к приказу МТиЗН
Оренбургской области
от 17 июня 2014 г. N 77

Директору ГКУ "ЦЗН _____________"

________________________________

(фамилия, имя, отчество директора)

________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________

(номер телефона заявителя)

Заявление
о выплате единовременной материальной помощи

В соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 02.06.2014 N 365-п "О дополнительных мерах социальной поддержки соотечественников, проживавших за рубежом и переселившихся на постоянное место жительства в Оренбургскую область" прошу выплатить мне единовременную материальную помощь как соотечественнику, проживавшему за рубежом и переселившемуся на постоянное место жительства в Оренбургскую область, в том числе на предоставление медицинских услуг до получения разрешения на временное проживание.

О себе сообщаю следующее:

число, месяц, год рождения: _____________________________________________

паспорт (документ, заменяющий паспорт): серия ______ номер _____________

выдан: _______________________________________________________________ (кем, когда выдан)

адрес проживания на территории Оренбургской области: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ___________________________

свидетельство участника государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Оренбургскую область соотечественников, проживающих за рубежом, на 2014 - 2016 годы номер ______________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________________

выдано: ______________________________________________________ (кем, когда выдано)

Денежные средства перечислить по следующим реквизитам:

____________________________________________________________________ ___________________________

____________________________________________________________________ ___________________________

Согласен на обработку моих персональных данных в целях оказания единовременной материальной помощи как соотечественнику, проживавшему за рубежом и пер