Приложение N 4. Заявление о выплате единовременной материальной помощи

Приложение N 4
к приказу МТиЗН
Оренбургской области
от 17 июня 2014 г. N 77

Директору ГКУ "ЦЗН _____________"

________________________________

(фамилия, имя, отчество директора)

________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________

(номер телефона заявителя)

Заявление
о выплате единовременной материальной помощи

В соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 02.06.2014 N 365-п "О дополнительных мерах социальной поддержки соотечественников, проживавших за рубежом и переселившихся на постоянное место жительства в Оренбургскую область" прошу выплатить мне единовременную материальную помощь как соотечественнику, проживавшему за рубежом и переселившемуся на постоянное место жительства в Оренбургскую область, в том числе на предоставление медицинских услуг до получения разрешения на временное проживание.

О себе сообщаю следующее:

число, месяц, год рождения: _____________________________________________

паспорт (документ, заменяющий паспорт): серия ______ номер _____________

выдан: _______________________________________________________________ (кем, когда выдан)

адрес проживания на территории Оренбургской области: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ___________________________

свидетельство участника государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Оренбургскую область соотечественников, проживающих за рубежом, на 2014 - 2016 годы номер ______________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________________

выдано: ______________________________________________________ (кем, когда выдано)

Денежные средства перечислить по следующим реквизитам:

____________________________________________________________________ ___________________________

____________________________________________________________________ ___________________________

Согласен на обработку моих персональных данных в целях оказания единовременной материальной помощи как соотечественнику, проживавшему за рубежом и переселившемуся на постоянное место жительства в Оренбургскую область, в том числе на предоставление медицинских услуг до получения разрешения на временное проживание, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

В случае аннулирования свидетельства участника программы, выезда на постоянное место жительства за пределы Оренбургской области ранее чем через два года со дня въезда на территорию Российской Федерации, обязуюсь возвратить полученные денежные средства в течение 90 дней с даты наступления указанных обстоятельств.

Об ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а). С условиями выплаты материальной помощи ознакомлен(а).

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1. ______________________________________________________

2. ______________________________________________________

"___" ______________ 20___ года
	(подпись заявителя)		(инициалы, фамилия)