Приложение N 3. Медицинская карта ребенка-инвалида, направляемого в детский дом-интернат для умственно отсталых детей

Приложение N 3
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 20 апреля 2015 г. N 149

Медицинская карта
ребенка-инвалида, направляемого в детский дом-интернат для умственно отсталых детей

Наименование медицинской организации, выдавшей карту

___________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка (полностью) __________________________________________

___________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения __________________________________________

Домашний адрес ____________________________________________________

Заключения врачей-специалистов:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(заверяются личными печатями врача, обязательно указываются основной и сопутствующие диагнозы, наличие осложнений и противопоказаний к направлению в детский дом-интернат для умственно отсталых детей согласно постановлению Правительства области от 31.10.2014 N 826-п, приказу Минздрава России от 11.11.2014 N 717н)

Педиатр, терапевт ___________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Фтизиатр ___________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(для лиц. имеющих тубизменения - заключение врачебной комиссии противотуберкулезного диспансера, рентген-архив; указывается заключение о возможности пребывания в стационарном учреждении социального обслуживания)

Хирург _____________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Дерматовенеролог __________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Окулист ___________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Онколог ____________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Невролог __________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(указывается количество эпилептических приступов, склонность к серийным припадкам, эпистатусу, сумеречным состояниям сознания, дисфориям)

Акушер-гинеколог (для девочек старше 14 лет) __________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Стоматолог _________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Нарколог ___________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наличие или отсутствие наркологических расстройств, зависимости, грубых нарушений влечения и расстройств поведения, опасных для самого больного и окружающих)

Психиатр ___________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наличие или отсутствие продуктивной симптоматики, выраженных дефектов личности, психопатоподобной симптоматики при других нозологиях, грубых нарушений влечения и расстройств поведения, опасных для самого больного и окружающих)

Заключение врачебной комиссии от __________________ года N ___________

На основании освидетельствования, анализа медицинских и иных документов пациента, а также решения врачебной комиссии установлен диагноз:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Нуждаемость в индивидуальном уходе: ________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(указывается причина нуждаемости в индивидуальном уходе в связи с наличием полной или частичной утраты способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности)

Срок действия заключения ____________________________________________

Председатель ВК	___________________ (подпись)	_________________________ (инициалы, фамилия)
Члены ВК:	___________________ (подпись)	_________________________ (инициалы, фамилия)
М.П.