Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заведующему филиала ГКУ "Центр
социальной поддержки населения"
в ________________________ районе

________________________________

(ФИО руководителя)

________________________________

(адрес филиала)

От ______________________________

________________________________

Дата рождения ___________________

Паспорт серия ________N__________

Выдан __________________________

________________________________

Проживающего ___________________

________________________________

________________________________

Телефон _________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Прошу назначить ежемесячную компенсацию на питание детей в детских дошкольных учреждениях, а также обучающихся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального профессионального и среднего профессионального образования.

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ _____/______ на расчетный счет _________________________________________________.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.

Даю свое согласие на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи (в случае если при предоставлении меры социальной поддержки используются персональные данные других членов семьи), в том числе специальной категории персональных данных (состояние здоровья, т.е. в случае наличия инвалидности), указанных в данном заявлении, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата
	(подпись)		(расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

Расписка-уведомление
заполняется специалистом филиала ГКУ "Центр социальной поддержки населения"

Заявление и документы гр. ____________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_______________ серия _____________ N _____________ выдан _____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ _,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________ _,

настоящим даю свое согласие на обработку ______________________________

____________________________________________________________________ _

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных, персональных данных членов моей семьи (в случае если при предоставлении меры социальной поддержки используются персональные данные других членов семьи) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах и в интересах моих родственников.

Согласие дается мною с целью _________________________________________

____________________________________________________________________ _

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _.

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персо