Приложение 1. Заявление на выдачу разрешения на произведение перезахоронения

Приложение 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 30 ноября 2012 г. N 3115-п

Начальнику управления

жилищно-коммунального хозяйства

администрации города Оренбурга

_____________________________________________

(Ф.И.О.)

от ___________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

(Ф.И.О. заявителя, почтовый адрес, телефон, факс)

Заявление
на выдачу разрешения на произведение перезахоронения

Прошу выдать разрешение на произведение перезахоронения

_______________________________________________________________,

(степень родства с умершим (погибшем) для физических лиц, Ф.И.О. умершего)

умершего ______________________________________________________,

(дата смерти)

захороненного __________________________________________________

(место захоронения)

на _____________________________________________________________

(место перезахоронения)

в связи с _______________________________________________________.

(причина, основание перезахоронения)

Других родственников, возражающих против перезахоронения, не имеется. За полноту и достоверность предоставляемых сведений несу полную ответственность.

Документы, необходимые для получения разрешения, прилагаются.

Приложение: на _____ листах.

(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)

Заместитель главы администрации города Оренбурга по городскому хозяйству

С.А. Николаев