Приложение N 3. Заявка на выплату компенсации затрат за предоставленные получателю социальные услуги

Приложение N 3
к приказу министерства социального
развития Оренбургской области
от 26 декабря 2014 г. N 647

Директору организации социального
обслуживания населения Оренбургской
области
от ______________________________
(Ф.И.О. заявителя)

Заявка
на выплату компенсации затрат за предоставленные получателю социальные услуги

В соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации и Федеральным законом от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" прошу предоставить за счет средств за счет субсидий бюджета Оренбургской области на финансовое обеспечение выполнения государственного задания на оказание услуг (выполнение работ) государственными бюджетными и автономными организациями социального обслуживания населения Оренбургской области, компенсацию затрат, связанных с предоставлением социальных услуг гражданам - получателям социальных услуг в соответствии с составленной индивидуальной программой предоставления социальных услуг в сумме:

___________________ руб. _______ коп.

Сообщаю следующие сведения:
1. Полное наименование
2. Местонахождение
3. Почтовый адрес
4. Адрес электронной почты
5. Телефон, факс
6. ОГРН (ОГРНИП)
7. ИНН
8. КПП
9. ОКТМО
10. ОКАТО
11. Банковские реквизиты: наименование банка
расчетный счет
корреспондирующий счет
ИНН/КПП банка
12. Номер реестровой записи в реестре поставщиков

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений и документов предупрежден.

Уведомлен о том, что в случаях установления недостоверных сведений в целях получения компенсаций, а также в результате обнаружения счетной ошибки, обязан возвратить излишне полученную сумму компенсацию на счет организации.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие организации социального обслуживания населения Оренбургской области на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в целях получения компенсации.

Информацию о результатах рассмотрения настоящей заявки и прилагаемых к нему документов прошу направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком - V):

		почтовому
		электронной почты

Компенсацию перечислить на указанные в настоящем заявлении реквизиты.

Приложение:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

__________________________________ (Ф.И.О., подпись, печать заявителя)

"____" _______________ 20___ г. (дата составления заявления)