Приложение N 4. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате чрезвычайной ситуации

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 16 февраля 2015 г. N 101-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Инструкции по перечню, содержанию,
правилам оформления документов,
обосновывающих размер запрашиваемых
из резервного фонда по чрезвычайным ситуациям
Оренбургской области средств, учету
и отчетности об использовании выделенных средств

(с изменениями от 16 февраля 2015 г.)

Утверждаю

Руководитель администрации _____________

_______________________________________

(наименование муниципального образования)

_______________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

_______________________________ 20___ г.

М.П.

Акт
обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате чрезвычайной ситуации

________________________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации, дата)

________________________________________________________________

(адрес объекта)

Наименование объекта ___________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ________________

________________________________________________________________

(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам

________________________________________________________________

(длина, ширина, высота (метров); площадь (кв. метров); объем (куб. метров)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Сумма нанесенного ущерба _______________________________________

(тыс. рублей)

Комиссия в составе: председатель комиссии:
(наименование должности)		(инициалы, фамилия)		(подпись)		(дата)
члены комиссии:
(наименование должности)		(инициалы, фамилия)		(подпись)		(дата)
(наименование должности)		(инициалы, фамилия)		(подпись)		(дата)
(наименование должности)		(инициалы, фамилия)		(подпись)		(дата)