Приложение N 1. Форма заявления о проведении аттестации для установления первой (высшей) квалификационной категории

Приложение N 1

Форма

____________________________________

(наименование аттестационной комиссии)

____________________________________

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________

(должность, место работы)

___________________________________

___________________________________

Заявление

Прошу аттестовать меня в 20___ году на _______________________________

квалификационную категорию по должности (должностям)

___________________________________________________________________

В настоящее время имею _________________ квалификационную категорию,

срок ее действия до _________________________________________________

Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям, предъявляемым

к _____________________________________ квалификационной категории*(1):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:

образование (когда и какое образовательное учреждение профессионального образования окончил, полученная специальность и квалификация)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

стаж педагогической работы (по специальности) ________ лет,

в данной должности ________ лет; в данном учреждении ________ лет.

Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Сведения о повышении квалификации _________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии (без моего присутствия)

С порядком аттестации педагогических работников государственных и муниципальных образовательных учреждений ознакомлен(а).

"___" _____________ 20___ г.	Подпись ___________
Телефон дом. ______________, сот. _______________________

_____________________

*(1) Сведения о результатах работы могут являться приложением к заявлению.