Приложение N 4. Заявка на оказание гражданам материальной помощи на возмещение расходов по приобретению протезно-ортопедических изделий

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 29 ноября 2013 г. N 1067-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 ноября 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к порядку реализации дополнительных мер
социальной поддержки отдельных
категорий граждан, проживающих
на территории Оренбургской области

(с изменениями от 29 ноября 2013 г.)

Заявка
на оказание гражданам материальной помощи на возмещение расходов по приобретению протезно-ортопедических изделий
(далее - ПОИ)
________________________________________
(наименование городского округа, муниципального района)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Льготная категория	Место регистрации	Наименование приобретенного ПОИ	Сумма затрат (рублей)

Руководитель комплексного центра социального обслуживания населения по месту жительства
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.