Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе по предоставлению грантов на создание и развитие собственного бизнеса

Приложение N 1
к порядку предоставления грантов
начинающим субъектам
малого предпринимательства
Оренбургской области
на создание и развитие
собственного бизнеса

Заявка
на участие в конкурсном отборе по предоставлению грантов на создание и развитие собственного бизнеса

1. Начинающий предприниматель _______________________________________,

осуществляющий свою деятельность в сфере ___________________________

____________________________________________________________________ ,

(перечень видов деятельности, в отношении которых запрашивается поддержка)

производящий _______________________________________________________

(наименование видов продукции (работ, услуг) в отношении которых запрашивается поддержка, с указанием кодов видов продукции)

____________________________________________________________________ ,

____________________________________________________________________

(ИНН)

____________________________________________________________________

(юридический адрес)

____________________________________________________________________

(фактический адрес осуществления деятельности)

____________________________________________________________________

номер телефона (______)____________ факс (______) _____________________

адрес электронной почты _____________________________________________

____________________________________________________________________

просит предоставить грант в размере ___________________________________

рублей на реализацию проекта по созданию собственного дела

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование проекта)

2. Цель использования гранта

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Информация о руководителе проекта

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

____________________________________________________________________

(статус: зарегистрированный безработный, уволенный в результате сокращения, находящийся в отпуске без сохранения заработной платы, пенсионер, студент, выпускник учебного заведения и т.д.)

Образование (базовое, дополнительное, повышение квалификации, профессиональная переподготовка и т.д.) ____________________________________

N п/п	Учебное заведение, специализация	Сроки обучения (даты поступления и окончания)	Реквизиты документа, подтверждающего прохождение обучения

Общий стаж работы _____________________________________________________________

(стаж работы по выбранному направлению деятельности с указанием места работы и должности)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Причины, побудившие к занятию предпринимательской деятельностью

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Банковские реквизиты начинающего предпринимателя:

Расчетный счет _____________________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

____________________________________________________________________

Корреспондентский счет ______________________________________________

БИК _______________________________________________________________

КПП _______________________________________________________________

Достоверность представленных сведений гарантирую, с условиями и порядком предоставления субсидии в форме гранта ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

_______________	______________________________
(подпись)	(инициалы, фамилия)

"___" _____________ 20___ г.