Приложение N 4. Решение о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 24 сентября 2015 г. N 735-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к положению о предоставлении
реабилитационных услуг инвалидам и
детям-инвалидам в организациях
социального обслуживания
Оренбургской области

(с изменениями от 2 декабря 2013 г.,
24 сентября 2015 г.)

____________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________

(адрес проживания заявителя)

____________________________

____________________________

Решение
о предоставлении государственной услуги

На основании Вашего заявления от _________ N _________

принято решение о направлении Вас (о постановке Вас в очередь) на прохождение курса реабилитации

в _______________________________________________________________.

(наименование организации)

Дата заезда ______________________________________________________.

При себе иметь:

выписку из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного по форме N 027/у, заполненную не ранее, чем за 10-дней до поступления в реабилитационный центр (с обязательным перечнем диагностических исследований: общий анализ крови (результаты), общий анализ мочи (результаты), сахар крови (результаты), реакция микропреципитации - РМП, ЭКГ (результаты), результаты флюорографии, осмотра врача-дерматолога, врача-гинеколога (женщинам), при наличии - результаты дополнительных обследований и заключений узких специалистов по сопутствующему диагнозу);

паспорт (свидетельство о рождении);

страховой полис;

индивидуальную программу реабилитации инвалида (ребенка-инвалида);

справку учреждения медико-социальной экспертизы об инвалидности;

спортивный костюм, сменную обувь (для занятий спортом и лечебной физкультурой);

резиновую шапочку, купальник (плавки) и резиновые тапочки (для посещения бассейна);

туалетные принадлежности;

медикаменты, необходимые по основному заболеванию.

Для детей-инвалидов дополнительно иметь:

справку об отсутствии контактов с инфекционными больными (справку об эпидемиологическом окружении), выданную врачом-педиатром по месту жительства;

копию прививочного сертификата.

Руководитель КЦСОН
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
"___" _________ 20___ г.
Исполнитель _________________ Номер телефона ______________