Приложение. Заявление о предоставлении сертификата на оплату услуг по ресоциализации лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях, и согласие на обработку персональных данных

Приложение
к порядку предоставления
сертификата на оплату услуг по
ресоциализации лиц, потребляющих
наркотические средства и психотропные
вещества в немедицинских целях

Заявление
о предоставлении сертификата на оплату услуг по ресоциализации лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях, и согласие на обработку персональных данных

В министерство социального развития

Оренбургской области

от ________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________,

(адрес фактического проживания)

__________________________________,

(адрес регистрации по месту жительства)

номер контактного телефона: __________

__________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

__________________________________

серия _____________ N _____________

выдан ____________________________

Прошу предоставить мне сертификат на оплату услуг по ресоциализации лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях.

Приложения:

1. Копия документа, удостоверяющего личность.

2. Справка организации здравоохранения Оренбургской области.

С порядком предоставления и использования сертификата ознакомлен(а).

Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Подтверждаю согласие на обработку представленных персональных данных и разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или без использования таковых в целях оказания мер социальной поддержки.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"___" _____________ 20___ г.
(подпись)		(инициалы, фамилия)