Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты денежных средств на содержание подопечного(ой)

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации города Орска
по предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата денежных средств
опекуну (попечителю) на содержание ребенка,
находящегося под опекой (попечительством)"

Главе города Орска

__________________________________

от

__________________________________

(ФИО),

проживающей(его) по адресу:

__________________________________

__________________________________

телефон: _________________________,

паспорт: серия ___________ N ______,

выдан

__________________________________

__________________________________

Заявление

Прошу назначить выплату денежных средств на содержание подопечного(ой)

_________________________________________________________________

ФИО., дата рождения

в размере ________________________________ рублей, в связи с тем, что

его (ее) мать ________________________ отец ________________________

Денежные средства прошу перечислять на лицевой счет N ________________________, открытый в отделении Сберегательного банка Российской Федерации N ____________.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации, недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право назначения денежных средств на содержание ребенка.

С правами и обязанностями опекуна (попечителя) и законом Оренбургской области от 09 ноября 2004 года N 1533/259-III-ОЗ "О порядке и размерах выплат денежных средств опекунам (попечителям) на содержание ребенка" ознакомлен(а).

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах

"___" ____________________ 20___ г. ________________