Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных, цветных металлов

Приложение N 1
к постановлению Правительства области
от 20 марта 2013 г. N 214-п

Заявление
о выдаче лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных, цветных металлов

Заявитель

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ (для юридического лица - полное наименование (если имеется, сокращенное наименование), организационно-правовая форма, местонахождение; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество, паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, местожительство)

Номер телефона (факса) ________________________________________________,

ОГРН

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ (для юридического лица - регистрационный номер записи о создании юридического лица, дата выдачи, кем поставлено на учет; для индивидуального предпринимателя - номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, дата выдачи, кем поставлен на учет)

ИНН _______________________________________________________ (идентификационный номер, когда и кем выдано свидетельство),

просит выдать лицензию на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных, цветных (ненужное зачеркнуть) металлов на территориально обособленных объектах, расположенных по адресам:

1.________________________________________________________________

2.________________________________________________________________

Документы согласно описи прилагаются.

______________________________ (наименование должности руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_____________ (подпись) _________________________ (инициалы, фамилия)

"___" ____________ 20__ г.