Приложение N 2. Анкета субъекта малого и среднего предпринимательства

Приложение N 2
к порядку предоставления субсидий
из областного бюджета субъектам малого
и среднего предпринимательства
Оренбургской области на возмещение части
затрат по договорам финансовой аренды (лизинга)

Анкета
субъекта малого и среднего предпринимательства

_____________________________________________________________

(полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Место, дата государственной регистрации

__________________________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________

Местонахождение юридического лица (местожительство - для индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Номер телефона __________________ номер факса _____________________

Адрес электронной почты ___________________________________________

Основной (ые) вид (ы) деятельности:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Руководитель (фамилия, имя, отчество, стаж работы по данному (ым) виду (ам) деятельности)

__________________________________________________________________

Экономические показатели:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя за три предшествующих года
		20_ год	20_ год	20_ год
1	2	3	4	5
Выручка от реализации продукции (товаров, работ, услуг)	тыс. рублей
Объем налоговых платежей, уплаченных в бюджеты всех уровней и бюджеты государственных внебюджетных фондов	тыс. рублей
Стоимость основных средств и прочих внеоборотных активов, в том числе здания, сооружения, оборудование, нематериальные активы	тыс. рублей
Среднесписочная численность работающих	человек

Краткое описание выпускаемой продукции (в том числе конкурентоспособность товаров, услуг и положительная репутация фирменной марки)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Наименование и сумма расходов, финансирование которых осуществлено за счет кредитных ресурсов

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений гарантирую.

_______________________________ (руководитель организации (должность) или индивидуальный предприниматель)

_________________ (подпись) ______________________ (инициалы, фамилия)

М.П.

"____" ____________ 20___ г.