Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении государственной услуги

									Лист N __		Всего листов __
1. Заявление Министерство природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области
2.1.			Прошу утвердить схему расположения земельного (-ых) участка (-ов), в целях его (их) образования путем раздела или объединения
			Прошу утвердить схему расположения земельного (-ых) участка (-ов), в целях его (их) продажи или предоставления в аренду путем проведения аукциона
			Даю согласие на утверждение иного варианта схемы расположения земельного (-ых) участка (-ов), в целях его (их) продажи или предоставления в аренду путем проведения аукциона
	Кадастровый номер (кадастровые номера) и местоположение исходного (исходных) земельного участка (земельных участков)
2.2.	Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом (при наличии)
2.3.	Цель использования образуемого земельного участка:
3.	Способ представления заявления и иных необходимых документов:
		Лично				Почтовым отправлением				В форме электронных документов (электронных образов документов)*
4.	Способ получения результатов рассмотрения заявления:
		В виде бумажного документа
				Лично
				Почтовым отправлением по почтовому адресу, указанному в п. 8 заявления
		Посредством отправки электронного документа* (в случае приостановления рассмотрения или принятия решения об отказе в утверждении схемы расположения земельного участка)
				По адресу электронной почты в виде ссылки*:
				По адресу электронной почты*:
5.	Способ направления уведомления о получении заявления и документов в электронном виде*:
		В виде бумажного документа
				Лично
				Почтовым отправлением по почтовому адресу, указанному в п. 8 заявления
		Посредством отправки электронного документа*
				По адресу электронной почты в виде ссылки*:
				По адресу электронной почты*:

				Лист N __	Всего листов __
6.	Заявитель:
		Физическое лицо
		Фамилия, имя, отчество заявителя (полностью):
		Вид документа, удостоверяющего личность заявителя:
		Серия и номер документа, удостоверяющего личность заявителя:
		Кем выдан документ, удостоверяющий личность заявителя:
		Дата выдачи документа, удостоверяющего личность заявителя:
		Место жительства заявителя:
		ЕГРИП (для индивидуальных предпринимателей)
		ИНН (для индивидуальных предпринимателей)
		Дата государственной регистрации в ЕГРИП (для индивидуальных предпринимателей):
		Юридическое лицо:
		Полное наименование:
		ОГРН:
		ИНН:
		Дата государственной регистрации в ЕГРЮЛ:
		Страна, дата и номер регистрации (инкорпорации) (для иностранных юридических лиц):
		Место нахождения юридического лица

				Лист N __	Всего листов __
7.	Сведения о представителе заявителя (физического лица или юридического лица):
	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
	Фамилия, имя, отчество (полностью) представителя
	Вид документа, удостоверяющего личность представителя:
	Серия и номер документа, удостоверяющего личность представителя
	Кем выдан документ, удостоверяющий личность представителя
	Дата выдачи документа, удостоверяющего личность представителя:
	Место жительства представителя:
8.	Контакты для связи с заявителем (представителем заявителя):
	Почтовый адрес:
	Телефон:
	Адрес электронной почты:
9.	Документы, прилагаемые к заявлению:
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.		Копия в количестве ___ экз., на __ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.		Копия в количестве ___ экз., на __ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.		Копия в количестве ___ экз., на __ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.		Копия в количестве ___ экз., на __ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.		Копия в количестве ___ экз., на __ л.
10.	Примечание:

			Лист N __		Всего листов __
11.	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных: ФИО, данных о документе, удостоверяющем личность, о месте жительства, контактов для связи с заявителем и представителем заявителя (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации настоящей государственной услуги, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе министерством в целях предоставления государственной услуги. Срок действия согласия 10 лет.
12.	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.
13.	Подпись			Дата
	____________ (Подпись)	___________________ (ФИО)		"__" ___________ ____ г.

<*> Заполняется в случае, если обеспечена возможность направления заявления и документов в электронной форме.