Приложение N 1. Форма заявления (от физического лица)

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации города Орска по
предоставлению муниципальной услуги "Выдача
копий архивных документов, подтверждающих
право на владение землей"

Форма заявления
(от физического лица)

Председателю комитета по

управлению имуществом г. Орска

_____________________________

от _____________________________

индекс, адрес _____________________________

_____________________________

тел. _____________________________

серия паспорта _____________________________

выдан _____________________________

Заявление

Прошу предоставить копию __________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование правоустанавливающего документа на землю)

__________________________________________________________________

в отношении _______________________________________________________

(адрес земельного участка)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в целях ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Для получения муниципальной услуги я, в соответствии со ст. 9 Федерального закона "О персональных данных", даю согласие комитету по управлению имуществом и администрации г. Орска на предоставление, обработку и передачу моих персональных данных. Согласие действительно в течение срока действия отношений, полученных путем оказания муниципальной услуги, но не менее 3 лет.

"___" ___________ 201__ г.

__________ /______________________/ (подпись) (расшифровка подписи)