Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 23 мая 2014 г. N 1062-п

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства

	Главному архитектору города Оренбурга
	С.Л. Бреневу
	от _____________________________________
	(Ф.И.О. заявителя полностью)
	________________________________________,
	________________________________________
	(номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) ________________________________________
	________________________________________,
	действующего(ей) по доверенности ________________________________________
	(Ф.И.О. доверенного лица, номер, дата доверенности, Ф.И.О. нотариуса, выдавшего доверенность)
	________________________________________
	________________________________________
	(адрес фактического места жительства заявителя)
	________________________________________,
	контактный телефон ______________________

Заявление

Прошу Вас предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка (объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________

(указывается условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства в соответствии с правилами землепользования и застройки)

расположенного по адресу: г. Оренбург ______________________________

_________________________________________________________________

(улица, дом, корпус, строение)

Приложение:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

"___"____________ 20___ г. _________________________________________

(подпись)

Согласно п. 2 ст. 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" заявитель вправе представить документы и информацию в органы, предоставляющие государственные услуги, и органы, предоставляющие муниципальные услуги, по собственной инициативе:

- кадастровый паспорт земельного участка;

- выписку из ЕГРП на недвижимое имущество и сделок с ним (на объект недвижимости и земельный участок);

- выписку из ЕГРИП или ЕГРЮЛ;

- кадастровый паспорт на объект недвижимости

Даю согласие на обработку своих персональных данных. Представленные мною персональные данные вносятся и хранятся в автоматизированной информационной системе "Имущество", а также на твердом носителе (исходящем документе -распоряжении департамента градостроительства и земельных отношений администрации города Оренбурга) постоянно в соответствии с действующим законодательством.*

Подпись __________________ Дата "___"____________ 20___ г.

*В случае недееспособности заявителя согласие на обработку его персональных данных дает в письменной форме законный представитель заявителя.

Заместитель главы администрации города по городскому хозяйству

С.А. Николаев