Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Руководителю отдела ______________________

адрес отдела _____________________________

от (Ф.И.О. полностью) ______________________

_________________________________________

дата рождения ____________________________

паспорт серия ___________ N _______________

выдан ___________________________________

_________________________________________

место регистрации _________________________

_________________________________________

место фактического проживания _____________

_________________________________________

Телефон __________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Прошу предоставить информацию о __________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

Я, _______________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

настоящим выражаю свое согласие и разрешаю _______________________

__________________________________________________________________,

(наименование учреждения)

адрес учреждения: _________________________________________________

__________________________________________________________________

осуществлять обработку своих персональных данных (указанных в данном заявлении в полном объеме) и персональных данных своих близких родственников, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, уничтожение персональных данных, распространение (передачу), как с использованием средств автоматизации, так и без такового, в целях, связанных с возможностью предоставления мне социальной помощи и мер социальной поддержки. В процессе оказания

__________________________________________________________________

(наименование учреждения)

мне государственной услуги я предоставляю право социальным работникам передавать мои персональные данные в министерство социального развития Оренбургской области. Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению

Дата ______________
(подпись)		(расшифровка подписи)