Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Орска Оренбургской области от 14 апреля 2014 г. N 2070-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации города Орска по
предоставлению муниципальной
услуги "Назначение и выплата
пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные
должности и должности
муниципальной службы города Орска"

(с изменениями от 14 апреля 2014 г.)

Главе города Орска __________

от _________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________

____________________________,

(должность заявителя)

зарегистрирован по адресу:____

____________________________,

тел.: ________________________

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги

Прошу Вас рассмотреть вопрос об установлении мне пенсии за выслугу лет в соответствии с Положением "Об установлении пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы города Орска", утвержденным решением Орского городского Совета депутатов от 16 июля 2010 г. N 67-1205, назначенной в соответствии с Федеральным законом от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации".

________________________________________________________ (вид пенсии)

При наступлении обстоятельств, влияющих на выплату пенсии за выслугу лет: назначение пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы, выплачиваемой из средств федерального, областного или местного бюджетов других муниципальных образований, либо дополнительной пенсии за особые заслуги перед Оренбургской областью, выплачиваемой из средств областного бюджета, либо ежемесячных доплат из средств организаций, предприятий и учреждений всех форм собственности, а также при замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности Оренбургской области, выборной муниципальной должности, должности муниципальной службы, изменений места жительства и т. д., обязуюсь сообщить об этом в районное УСП администрации г. Орска.

Приложение:

1) копия паспорта;

2) копия трудовой книжки;

3) документ, подтверждающий стаж муниципальной службы;

4) копия приказа (распоряжения) о прекращении (расторжении) трудового договора;

5) справка о размере среднемесячного заработка;

6) справка о размере страховой части трудовой пенсии по старости (трудовой пенсии по инвалидности);

7) заявление о перечислении пенсии за выслугу лет на лицевой счет;

8) ________________________________________________________

Дата__________________

Подпись ______________________

В дело N ___ УСП администрации г. Орска (в _____ районе).

Издано постановление администрации города Орска от _________ 20__ N _____.