Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Руководителю _______________________________

___________________________________________

(ФИО руководителя)

Адрес учреждения __________________________

___________________________________________

ФИО заявителя _____________________________

Дата рождения ______________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

серия ___________ N ________________________

Выдан _____________________________________

___________________________________________

Место регистрации ___________________________

___________________________________________

Место фактического проживания _______________

___________________________________________

Телефон ____________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Прошу предоставить срочные социальные услуги:

__________________________________________________________,

(вид социальной услуги)

так как имеются следующие обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Я, ________________________________________________________,

(ФИО)

настоящим выражаю свое согласие и разрешаю

__________________________________________________________

(наименование учреждения, адрес учреждения)

__________________________________________________________

осуществлять обработку своих персональных данных (указанных в данном заявлении в полном объеме) и персональных данных своих близких родственников, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, уничтожение персональных данных, распространение (передачу), как с использованием средств автоматизации, так и без такового, в целях, связанных с возможностью предоставления мне социальной помощи и мер социальной поддержки.

В процессе оказания __________________________________________________________ мне государственной услуги я предоставляю право социальным работникам передавать мои персональные данные в министерство социального развития Оренбургской области.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата ___________
		(подпись)		(расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________

2. _____________________________________________________

3. _____________________________________________________

4. _____________________________________________________