Приложение N 3. Акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
надзора и контроля за приемом на работу
инвалидов в пределах установленной квоты
с правом проведения проверок, выдачи
обязательных для исполнения предписаний
и составления протоколов

______________________________________

______________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора)

__________________________ "__" _____________ 20__ г.

(место составления акта) (дата составления акта)

______________________________________

(время составления акта)

Акт проверки
органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя
N __________

По адресу/адресам:

____________________________________________________________________ ___________

(место проведения проверки)

На основании:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ________________________________________________________________

проверка в отношении: __________________________________________________________

(плановая/внеплановая,

документарная/выездная)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ____

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ____

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

обособленных структурных подразделений юридического лица или

при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(наименование органа государственного контроля (надзора)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки

с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),

должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием

реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа

по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: __________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора) выданных предписаний):

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

нарушений не выявлено __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________ (подпись проверяющего)

____________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________