Приложение 3. Протокол обследования ребенка

Приложение 3

Государственное бюджетное учреждение

"Центральная психолого-медико-педагогическая комиссия Оренбургской области"

Протокол обследования ребенка

I. Формальные сведения:

1. Ф.И.О. __________________________________________________________

___________________________________________________________________

2. Год и месяц рождения ребенка _____________________________________

3. Домашний адрес _________________________________________________

4. Родной язык _____________________________________________________

5. Учится (класс, школа) _____________________________________________

6. Кем направлен на комиссию _______________________________________

7. Представлены документы:

заявление о проведении или согласие на проведение обследования ребенка в комиссии; копию паспорта или свидетельства о рождении ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии);

направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии);

заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций) (при наличии);

заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии);

подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации);

характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией (для обучающихся образовательных организаций);

письменные работы по русскому (родному) языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка.

II. Анамнестические сведения

1. Наследственность. Сведения о родителях, возрасте, образовании, роде занятий, состоянии здоровья (хронические заболевания, алкоголизм). Сколько детей в семье, их развитие.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

2. Течение беременности и родов матери. Раннее развитие. Перенесенные болезни, травмы (эпиприступы, энурез). Когда стали появляться недостатки физического или умственного развития.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3. Школьный период: возраст, в котором начал посещать школу, трудности в обучении, пропуски уроков, в каких классах оставался на повторный курс. Поведение и интересы ребенка

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

III. Данные психолого-медико-педагогического обследования

Данные медицинского обследования: физическое состояние: неврологический статус, состояние чувств, психическое состояние

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Легко ли вступает в контакт __________________________________________

___________________________________________________________________

Запас общих представление (сведения ребенка о себе, знание адреса, состава семьи, понимание родственных связей, круг представлений об окружающем мире)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Особенности восприятия картин, текстов _______________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Особенности восприятия времени _____________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Восприятие пространства (различие правой и левой стороны, умение сложить фигуры, картины, разрезанные на части и т.д.)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Зрительное восприятие (знание цвета, быстрота узнавания перевернутых изображений по контурам, отдельным деталям, восприятие сюжетного изображения)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Особенности внимания (длительность активного внимания, стойкость, переключаемость)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Особенности памяти (быстрота запоминания, точность воспроизведения)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Особенности мышления (умение выделять главное, существенное в сюжетной картине, тексте, определения понятий при сравнении, классификации предметов)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Особенности процесса анализа, синтеза, отвлечения обобщения. Понимание смысла загадок, пословиц. Понимание причинно-следственных связей

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Целенаправленная деятельность (адекватность поведения в процессе обследования, улавливает эмоциональный смысл картин, текстов, беседы, работоспособность, усидчивость в работе

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Нарушение произношения ___________________________________________

___________________________________________________________________

Строение органов артикуляции ________________________________________

___________________________________________________________________

Словарный запас ___________________________________________________

___________________________________________________________________

Грамматический строй _______________________________________________

___________________________________________________________________

Школьные знания и навыки: ___________________________________________

а) чтение ___________________________________________________________

___________________________________________________________________

б) письмо __________________________________________________________

___________________________________________________________________

звукобуквенный анализ ______________________________________________

___________________________________________________________________

Списывание ________________________________________________________

под диктовку ________________________________________________________

Логопедическое заключение __________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Математика: понятие о числе __________________________________________

счетные операции ___________________________________________________

___________________________________________________________________

решение задач _____________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Заключение (с указанием развернутого диагноза, осложняющих синдромов, при расстройствах анализаторов указывается состояние познавательной деятельности ребенка)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Рекомендации (тип учреждения: возможные особенности в работе с ребенком)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Разъяснения по программам даны:

С решением комиссии согласен(на):

"___" ____________ 20___ г.

Руководитель:

______________/_____________________ (Ф.И.О.)

Члены комиссии:

Врач-психиатр

______________/_____________________ (Ф.И.О.)

Учитель-дефектолог

______________/_____________________ (Ф.И.О.)

Учитель-логопед

______________/_____________________ (Ф.И.О.)

Педагог-психолог

______________/_____________________ (Ф.И.О.)