Приложение N 4. Заявка на выделение сертификата на отдых или оздоровление детей работающих граждан

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 30 декабря 2014 г. N 1055-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к порядку подачи заявлений и заявок
на предоставление государственной
поддержки на организацию и обеспечение
отдыха и оздоровления детей

(с изменениями от 8 августа, 30 декабря 2014 г.)

Заявка
на выделение сертификата на отдых или оздоровление детей работающих граждан

В уполномоченный орган исполнительной власти Оренбургской области по организации и обеспечению отдыха и оздоровления детей

____________________________________________________________________

от "___" __________ 20___ г. N _________

____________________________________________________________________

(наименование предприятия, учреждения, организации)

____________________________________________________________________

(юридический адрес, номер телефона, факс, адрес электронной почты)

Общее количество детей, нуждающихся в государственной поддержке на отдых и (или) оздоровление, - _________ человек, из них:

N п/п	Наименование категории детей	Детские оздоровительные лагеря		Санатории и санаторные оздоровительные лагеря			Компенсация
		загородные	палаточные	срок действия до 31 августа	срок действия до 1 декабря	переходящий заезд (декабрь - январь)
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Дети граждан, работающих на предприятиях
2.	Дети граждан, работающих на предприятиях, среднедушевой доход семей которых не превышает 150 процентов прожиточного минимума
	Итого

Наименование должности руководителя
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.