Приложение 4. Заявление об оказании материальной помощи (социальной поддержки) в связи с трудной жизненной ситуацией

Приложение 4
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 26 сентября 2012 г. N 2471-п

Руководителю ___________________

________________________________

(наименование органа социальной защиты населения/

учреждения социального обслуживания населения)

_____________________________________

(Ф.И.О)

от ___________________________________

__________________________________,

проживающего (ей) по адресу: __________

____________________________________,

телефон: ____________________________,

паспорт: ___________ N ________________

_____________________________________

_____________________________________

(когда, кем выдан)

Заявление

Прошу оказать материальную помощь (социальную поддержку) в связи с трудной жизненной ситуацией (аргументировать)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

"___" _____________ 20__ г.

_____________ (подпись)

Заявление принял: ______________________, N регистрации в журнале _____

(Ф.И.О. специалиста)

"___"_____________ 20__ г.

_____________ (подпись)