Приложение 1. Акт материально-бытового обследования условий проживания граждан, нуждающихся в различных видах социальной поддержки

Приложение 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 26 сентября 2012 г. N 2471-п

Штамп учреждения

Акт
материально-бытового обследования условий проживания граждан, нуждающихся в различных видах социальной поддержки
от "____ " ___________ 20___ года

Фамилия ________________ имя _______________ отчество ____________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Паспортные данные _______________________________________________________

Домашний адрес, телефон: _________________________________________________

(фактический)

____________________________________________________________________ ____

(по прописке)

Категория учета заявителя _________________________________________________

Основания, дающие право на льготы ________________________________________

____________________________________________________________________ ____

(удостоверение, N, серия, дата)

____________________________________________________________________ ____

Группа инвалидности _____________________________________________________

Общий трудовой стаж _____________________________________________________

Последнее место работы ___________________________________________________

Семейное положение ______________________________________________________

(одинокий, проживающий с родственниками - указать степень родства,

____________________________________________________________________ ____

проживающий с квартирантами)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ ___

Источники и размеры дохода _______________________________________________

____________________________________________________________________ ____

Доходы других членов семьи _______________________________________________

____________________________________________________________________ ____

Среднедушевой доход _____________________________________________________

Адрес и телефон родственников ____________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Оказываемая помощь _____________________________________________________

(материальная, натуральная, помощь по ведению хозяйства)

_____________________________________________________

(родственниками, соседями, учреждением соцобслуживания)

Кто осуществляет уход ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Условия проживания ______________________________________________________

(благоустроенное, с частичными удобствами, без удобств, частный дом,

____________________________________________________________________ ____

отдельная квартира, коммунальная комната, жилая площадь, этаж)

Наличие коммунально-бытовых удобств _____________________________________

(водопровод, газ, центральное отопление, ванна, лифт и др.)

____________________________________________________________________ ____

Ведомственная принадлежность жилья ______________________________________

(муниципальное, ведомственное)

____________________________________________________________________ ____

Жилье приватизированное или неприватизированное _________________________

____________________________________________________________________ ____

Степень самообслуживания ________________________________________________

(свободно передвигается по городу, только в пределах жилья,

____________________________________________________________________ ____

только с посторонней помощью)

____________________________________________________________________ ____

Причина обращения ______________________________________________________

Какая помощь оказывалась ранее ___________________________________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Заключение _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

_______________________________________________________

Фамилии, должности, подписи специалистов, проводивших обследование

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

С актом ознакомлен (а) ___________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)